POLIKLINIKA ARCISZEWSCY SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ
Nr księgi rej. 000000238412
POLIKLINIKA ARCISZEWSCY PORADNIA
Poliklinika Arciszewscy Poradnia
Gabinet Diagnostyczno-Zabiegowy
Ludwika Zamenhofa 17/2, 15-435 Białystok
tel. 85 740 40 41
Kod VII: 012, Kod VIII: 9450
REGON: 388234102 NIP: 5423427961
Kwestionariusz dolegliwości dna miednicy
Poniższy kwestionariusz należy wypełnić przed pierwszą wizytą fizjoterapeutyczną.
Dane osobowe*
Główny problem:*
Od kiedy:*
Inne ważne dolegliwości:*
Czy jest Pani w ciąży?*
1. Jak często oddaje Pani mocz w ciągu dnia?
2. Jak często wstaje Pani w nocy, aby oddać mocz?
3. Czy gubi Pani mocz podczas snu?
4. Czy parcie na mocz jest tak silne, że natychmiast musi Pani skorzystać z toalety?
5. Czy gubi Pani mocz, zanim zdoła Pani dojść do toalety?
6. Czy gubi Pani mocz podczas kaszlu, kichania, śmiania się, aktywności sportowej?
7. Czy strumień moczu jest osłabiony, oddawanie moczu jest spowolnione lud wydłużone?
8. Czy ma Pani poczucie, że po oddaniu moczu pęcherz nie został całkowicie opróżniony?
9. Czy musi Pani przeć, aby oddać mocz?
10. Czy używa Pani wkładek higienicznych lub podpasek z powodu gubienia moczu?
11. Czy ogranicza Pani ilość wypijanego płynu, aby uniknąć gubienia moczu?
12. Czy oddawanie moczu wiąże się z dolegliwościami bólowymi?
13. Czy często zdarzają się Pani infekcje pęcherza?
14. Czy gubienie moczu utrudnia Pani codzienne funkcjonowanie? (zakupy, wychodzenie, zajęcia sportowe, itp.)
15. Jak bardzo przeszkadzają Pani omawiane problemy?
16. Jak często oddaje Pani stolec?
17. Jaka jest konsystencja stolca?
18. Czy musi Pani mocno przeć, aby oddać stolec?
19. Czy przyjmuje Pani środki przeczyszczające?
20. Czy uważa Pani, że cierpi Pani z powodu zaparć?
21. Czy w sposób niekontrolowany dochodzi u Pani do nietrzymania gazów?
22. Czy zdarzają się sytuacje, że bezwarunkowo, natychmiast musi Pani oddać stolec?
23. Czy zdarza się, że gubi Pani luźny stolec?
24. Czy zdarza się Pani nietrzymanie stolca o normalnej konsystencji?
25. Czy po oddaniu stolca ma Pani wrażenie, że jelito nie zostało do końca opróżnione?
26. Czy aby się wypróżnić, musi Pani pomagać sobie poprzez ucisk palcami?
27. Jak bardzo przeszkadzają Pani problemy z jelitami?
28. Czy ma Pani uczucie ciała obcego w pochwie?
29. Czy ma Pani wrażenie, że narządy rodne się obniżyły?
30. Czy w celu oddania moczu jest Pani zmuszona do odprowadzenia opuszczonego narządu rodnego?
31. Czy w celu wypróżnienia jest Pani zmuszona do odprowadzenia opuszczonego narządu rodnego?
32. Czy jest Pani aktywna seksualnie?
33. Jeżeli nie jest Pani aktywna seksualnie, to z jakiego powodu?
34. Czy pochwa jest w wystarczającym stopniu nawilżona podczas stosunku?
35. Jakie doznania odczuwa Pani w pochwie podczas stosunku?
36. Czy ma Pani odczucie, jakby pochwa była zbyt luźna?
37. Czy ma Pani odczucie, jakby pochwa była zbyt ciasna, wąska?
38. Czy stosunkowi seksualnemu towarzyszą dolegliwości bólowe?
39. Gdzie występują te dolegliwości bólowe?
40. Czy zdarza się Pani gubić mocz podczas stosunku?
41. Jak bardzo przeszkadzają Pani problemy z funkcjami seksualnymi?
Czy odczuwasz jeszcze inne dolegliwości (niewymienione powyżej) ze strony układów:
PRZEBYTE OPERACJE
PRZYJMOWANE LEKI
Dziękujemy za wypełnienie kwestionariusza.